[별지 제5호 서식]

기타 후보자 결격사유에 해당하지 않음을 확인하는 확인서

본인은 경기도장애인조정연맹 제4대 회장에 입후보하면서 규약(정관) 제12조에 따른 결격사유에 해당사항이 없음을 확인합니다. 또한, 사실이 아닐 경우 관련법규에 따를 것을 확약합니다.

년    월    일

신청인  ○  ○  ○   □

경기도장애인조정연맹 귀중