Ⅸ

참가신청서

2023 경기도 교육감배 어울림스포츠클럽한마당 참가신청서(경기형-종목명)

시군명

평택시

학교명

○○초등학교

연령구분

담당교사 연락처

010-1234-1234

초등

중등

고등

보호자 연락처

010-1234-1234

∨

연번

세부종목

성 명

성 별

생년월일

(남-1,3 여-2,4)

장애유형

등 급

휠체어

비 고

예)

개인전

홍평택

여

140304-4

지적

심함

×

교사

보호자

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

2023 어울림스포츠클럽한마당에 참가하는 종목별 선수단 신청서를 제출합니다.

2023년      월        일

평택시장애인체육회 귀하

Ⅹ

개인정보동의서

2023 경기도 교육감배 어울림스포츠클럽한마당 개인정보 수집·이용 및 제공 동의서

2023 경기도 교육감배 어울림스포츠클럽한마당 관련하여 아래와 같이 개인정보 및 민감 정보를 수집·이용 및 제3자에게 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

□ 개인정보 수집 · 이용 내역

수집 항목

수집 목적

보유 및 이용기간

성명, 성별, 생년월일, 연락처

참여자 관리·만족도 조사·보험가입

회계연도 기준으로  2년간 보관

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의

미동의

□ 민감 정보 수집 내역

수집 항목

수집 목적

보유 및 이용기간

장애유형, 장애등급

참여자 관리·만족도 조사·보험가입

회계연도 기준으로  2년간 보관

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의

미동의

□ 개인정보 제3자 제공 내역

제공받는 자

제공 목적

제공 항목

보유 및 이용기간

경기도교육청,

경기도장애인체육회 등

관련 기관

명단관리, 결과보고,

만족도조사

성명, 성별,

생년월일, 연락처

1년

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의

미동의

□ 민감 정보 제3자 제공 내역 수집 내역

제공받는 자

제공 목적

제공 항목

보유 및 이용기간

경기도교육청,

경기도장애인체육회 등

관련 기관

명단관리, 결과보고,

만족도조사

장애유형, 장애등급

1년

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의

미동의

□ 동의거부권리

개인정보 제공을 거부 할 수 있으나 이 경우 어울림스포츠클럽한마당 참여에 제한을 받을 수 있습니다.

2023년     월     일

본    인            성명          (서명 또는 인)
법정대리인          성명          (서명 또는 인)

※만 14세 미만의 아동인 경우 반드시 법정대리인의 동의가 필요하며 해당란에 서명하시기 바랍니다.

평택시장애인체육회장 귀하

파란글씨 빈공간 없이 채워주시기 바랍니다.

[경기형]

①한궁

②슐런

③e-스포츠(테니스)

④레이져사격

⑤스포츠스태킹

[체험형]

①후크볼

②홀링하키

③e-스포츠(볼링 및 올림픽)

④디스크골프

⑤플로어컬링