	참가신청서(학생용)

2022 특수교육대상학생 스포츠클럽 한마당 참가신청서(종목명)
시군명
학교명						연령구분
감독연락처						초등	중등	고등
코치연락처
연 번	세부종목	성 명	성 별	주민등록 번호	장애유형	등 급	휠체어	비 고
감독
코치
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
※기타사항

※ 보험가입으로 인해 주민등록번호 필히 기재

	참가신청서(인솔자용)

2022 특수교육대상학생 스포츠클럽 한마당 참가신청서(종목명)
시군
학교명
대표번호
연 번	세부종목	성 명	성 별	주민등록번호	비고
1	개인전
2	개인전
3	개인전
4	개인전
5	개인전
6	개인전
7	개인전
8	개인전
9	개인전
10	개인전
※기타사항

※ 보험가입으로 인해 주민등록번호 필히 기재

	개인정보동의서

2022년 특수교육대상학생 스포츠클럽 한마당 개인정보 수집·이용 및 제공 동의서

포천시장애인체육회는 2022년 특수교육대상학생 스포츠클럽 한마당 관련하여 아래와 같이 개인정보 및 민감 정보를 수집·이용 및 제3자에게 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

□ 개인정보 수집 · 이용 내역

수집 항목	수집 목적	보유 및 이용기간
성명, 성별, 생년월일, 연락처	참여자 관리·만족도 조사·보험가입	회계연도 기준으로 2년간 보관

※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 특수교육대상학생 스포츠클럽 한마당 참여에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의			미동의

□ 민감 정보 수집 내역

수집 항목	수집 목적	보유 및 이용기간
장애유형, 장애등급	참여자 관리·만족도 조사·보험가입	회계연도 기준으로 2년간 보관

※ 위의 민감 정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 특수교육대상학생 스포츠클럽 한마당 참여에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 민감 정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의			미동의

□ 개인정보 제3자 제공 내역

제공받는 자	제공 목적	제공 항목	보유 및 이용기간
경기도 교육청, 경기도장애인체육회 등 관련 기관	명단관리, 결과보고, 만족도조사	성명, 성별, 생년월일, 연락처	1년

※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 특수교육대상학생 스포츠클럽 한마당 참여에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는데 동의하십니까?

동의			미동의

□ 민감 정보 제3자 제공 내역 수집 내역

제공받는 자	제공 목적	제공 항목	보유 및 이용기간
경기도 교육청, 경기도장애인체육회 등 관련 기관	명단관리, 결과보고, 만족도조사	장애유형, 장애등급	1년

※ 위의 민감 정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 특수교육대상학생 스포츠클럽 한마당 참여에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 민감정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의			미동의

2022년     월     일

본인  성명               (서명 또는 인)

포천시장애인체육회장 귀중